入院のお申込み

入院がきまりましたら書類をお渡しします。

1.「入院部屋申込書」
　外来診察室でお渡しします。ご記入後、1階の入院受付カウンターに提出して下さい。

2.「入院申込書・身元引受・債務保証書・緊急時連絡票」
　受付カウンターでお渡しします。入院当日に提出して下さい。

※１人部屋・２人部屋をご希望された方には、差額室同意書をお渡しします。
※健康保険限度額適用認定申請書をご希望の場合は、お申し付けください。申請書をお渡しします。

3.「入院のご案内」
　受付カウンターでお渡しします。

入院当日のお手続き

受付カウターへお越しください。

提出して頂く書類がございます。
入院当日は、初めに１階の入院受付カウンターにお越しください。

提出して頂く書類

1.入院申込書・身元引受・債務保証書

2.緊急時連絡票

3.入院部屋希望申込書(まだ提出していない方の場合)

4.差額室同意書(1人部屋・2人部屋を希望される場合)

5.健康保険証またはその他の医療受給者証
　※保険証等に変更が生じた場合は、必ず１階の受付にお申し出ください。
　※保険証の提出がない場合は、保険扱いできない場合がございます。

　※入院手続き後、ご都合により入院ができなくなった場合は、病院受付までご連絡ください。
　　電話:0982-52-7111(代表)

6.入院時問診票

他の医療機関受診について

　
　平成22年の4月から入院中の方が他の医療機関を受診する際には病院からの文書が必ず必要になりました。他の医療機関を受診する際にはその旨を事前に病棟の看護師にご連絡ください。文章を作成しお渡し致します。ご家族の方がお薬だけもらいに行かれる場合も同様の取り扱いとなります。

お部屋の移動について

　
　治療の状況等でお部屋を換わっていただくことがありますので、ご了承のほどお願い申し上げます。

特別の療養環境室(差額ベッド)について

室料について

●室料差額のある１人部屋・２人部屋に入院された場合の使用料となります。

●特別療養環境費は健康保険の対象とならず、自費扱いとなります。

●各室の室料差額は、下記のとおりです。
　　※消費税が別途かかります。

●個室電話料:実費を徴収いたします

選定療養費等について

　
　他の医療機関を含む同一病名で連続して180日以上入院された場合、入院料の一部が患者さん負担(税別)となります。

入院費用のお支払いについて

　
●長期入院のお支払いについて
　毎月10日前後に、前月の請求書を病室へお届けします。1週間以内にお支払いください。

●退院時のお支払いについて
　退院日に請求書を病室にお届けします。
　１階入退院会計窓口で精算し、退院証明書をお受け取り下さい。

●お支払いの受付時間(窓口取扱時間)
　　平　日：８時３０分～１７時３０分
　　土曜日：８時３０分～１２時３０分
　※休日は原則お取扱いできませんので、上記時間以外でのお支払いをご希望の際にはご相談ください。

●クレジットカード・キャッシュカードでのお支払い。
　現金以外でのお支払いは、クレジットカード(VISA、マスター、JCB、アメリカンエキスプレス、
　DCカード)及び金融機関キャッシュカードによるデビットカード決済がご利用できます。

※入院費の概算は前日までに病棟看護師にご確認ください。
　　概算ですので、診療内容と入院日数により金額が増減しますのでご了承ください。

お支払いについてのご相談

　入院費のお支払いについてのご相談、お悩み等がございましたら１階受付カウンターにお気軽に
　お立ち寄りください。入退院会計窓口にて担当の職員が対応致します。

高額療養費の軽減手続きについて

　手術を受けられる患者さんや、15日以上入院される場合に入院治療費の自己負担が高額になる場合があります。事前に高額療養費の軽減手続きをして頂ければ一定の自己負担額までのご負担ですみます。
　事前に軽減手続きを行わない場合、一旦全額お支払いいただき、患者さんで各健康保険への返金手続きをお願いします。
　手続き及び詳細は医療相談室・事務室にご相談ください。

●その他ご不明な点がございましたら、１階受付カウンターへお尋ねください。

退院について

　
●入院費用のお支払いについて
　退院日の入院費用のお支払いは、１階入退院会計窓口でお願い致します。
　＊入院会計についてご不明な点がございましたら、1階受付カウンターにお気軽にお寄りください。
　　入退院会計窓口にて担当の職員が応対します。

●領収書の再発行について
　領収書の再発行はできません。医療費控除に利用できますので、大切に保管してください。

●退院時の忘れ物について
　1.電話でご連絡を差し上げ、受付にてお預かり致します。
　2.患者さんから連絡がなく、2週間経過してお引き取りのない場合は、誠に勝手ながら処分させて
　　いただきます。ご了承ください。

その他のお知らせ

交通事故が原因で入院された方へ

　交通事故が受傷の原因の場合は、原則として健康保険が使えませんので自費となります。入院後に必ず当院事故担当者に相談してください。
　入院費用は、患者さんが一旦病院に全額お支払いになり、事故の相手方に請求してください。ひき逃げの場合や単独事故の運転手の方は、健康保険を使用していただく場合があります。
　また、仕事中・勤務途上の交通事故は、健康保険が使用できませんので、下記所定の労災様式をご用意いただく場合があります。

労災保険の適用を受けられる方へ

仕事中・通勤途上に受傷した場合は、労災保険の適用となります。

1.仕事中のけが :様式第5号
2.通勤途上のけが:様式第16号の3
(転院してこられた場合は、様式番号か異なります)

※労災様式は、入院当月中に持参してください。持参できない場合は患者さんの全額自己負担となります。
　ご不明な点は、当院労災担当者までお尋ねください。

その他ご不明な点

　その他ご不明な点がございましたら、1階受付カウンターへお気軽にお立ち寄りください。
　担当の職員が応対致します。

ダウンロード

入院に関する資料ダウンロード

・入院生活に関する資料